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Mantener
el impulso hacia el cumplimiento de los Objetivos de
desarrollo del milenio: Evaluación de los efectos
de las intervenciones para mejorar la salud maternoinfantil
y los resultados nutricionales en Bangladesh i
Mejorar
la salud y nutrición maternoinfantil es prioritario
para los objetivos de desarrollo. La importancia de
éstos se refleja en su inclusión en las
metas de reducción de la pobreza, tales como
los Objetivos de desarrollo del milenio (ODM) y el Documento
provisional de estrategia de lucha contra la pobreza
en Bangladesh, que cuenta con el respaldo de los principales
asociaciones en la tarea del desarrollo, como el Banco
Mundial y el DfID. El informe aborda la temática
de lo que pueden hacer los programas que cuentan con
respaldo público y asistencia externa del Banco
y otros organismos para acelerar el cumplimiento de
metas tales como la reducción en dos tercios
de la mortalidad infantil. Las pruebas presentadas aquí
se refieren a Bangladesh, país que ha avanzado
espectacularmente, pero que necesita mantener ese impulso
inicial para lograr el cumplimiento de sus propias metas
de reducción de la pobreza.
El informe
aborda los siguientes aspectos: 1) lo que ocurrió
con los resultados en materia de salud y nutrición
infantil y la fecundidad en Bangladesh desde 1990. ¿El
progreso alcanzado llega a los pobres? 2) Principales
factores determinantes de los resultados de salud maternoinfantil
en Bangladesh durante el período. 3) Considerando
tales determinantes, ¿cuál fue el impacto
de los programas que contaron con respaldo público
y externo, específicamente del Banco Mundial
y el DfID, en el mejoramiento de la salud y la nutrición?
4) Si las intervenciones tuvieron efectos positivos.
¿Los han logrado de manera eficaz en función
de los costos?
Tendencias en la
mortalidad de menores de cinco años, fecundidad
y nutrición
A pesar de un inicio poco
auspicioso después de la guerra y el hambre,
Bangladesh ha logrado tasas de progreso espectaculares
durante los últimos dos decenios, específicamente
en materia de disminución de la fecundidad. Contrario
a la percepción común, la fecundidad continuó
descendiendo durante la década de 1990. La mortalidad
de los menores de cinco años también disminuyó
a un ritmo considerable, de manera que Bangladesh fue
uno de los pocos países que alcanzó una
tasa de disminución que le permitiría
cumplir el Objetivo de desarrollo de milenio de una
reducción de dos tercios antes de 2015. La excepción
en este campo ha sido la nutrición. Las mediciones
físicas del estado nutricional comenzaron a mostrar
algunas mejoras sólo en la década de 1990
y la malnutrición se mantiene en niveles altos.
Las mejoras en estos resultados
han llegado a todos los habitantes del país.
Si bien los hijos de familias pobres son más
propensos a morir prematuramente, la brecha se está
estrechando porque la tasa de mortalidad de los pobres
cae con más rapidez que la de los no pobres.
Hoy el uso de anticonceptivos y la baja fecundidad también
son habituales entre los pobres.
Arriba
Origen de la disminución
de la mortalidad de los menores de cinco años
Al analizar los factores
determinantes de la mortalidad utilizando tanto datos
comparados del país como de la Encuesta demográfica
y de salud (DHS), se constata que diversos factores
influyen en la disminución del número
de muertes. El mejoramiento del bienestar económico
es la razón más importante detrás
de la disminución de la mortalidad en la niñez,
si bien tiene un papel menos importante en la mortalidad
de niños menores de un año. Las intervenciones
en el sector social -salud y educación- también
contribuyeron y la mayor cobertura de las inmunizaciones
y el aumento de la matrícula femenina en la educación
primaria y secundaria jugaron un papel crucial en la
reducción de la mortalidad. Los resultados también
muestran un pronunciado sesgo de género en la
mortalidad que afecta negativamente a las niñas,
especialmente en las divisiones administrativas de Sylhet
y Chittagong.
El análisis
de una selección de intervenciones revela lo
siguiente:
 La
cobertura de las inmunizaciones era inferior a 2% a
principios de 1980, pero aumentó hacia fines
de la década (principalmente debido al apoyo
de la UNICEF, pero más tarde también gracias
al apoyo de otros donantes, como el Banco Mundial),
de manera que en 1990 aproximadamente la mitad de todos
los niños había recibido todas las vacunas
durante sus primeros 12 meses de vida. La inmunización
ha evitado más de dos millones de muertes de
niños en los últimos dos decenios, a un
costo de entre US$100 y US$300 por cada vida que se
ha salvado.
Hasta
fines de la década de 1990, el Banco Mundial
había financiado la capacitación de aproximadamente
14.000 parteras tradicionales. En ese momento, se canceló
la capacitación de parteras tradicionales siguiendo
el cambio en la tendencia internacional de propiciar
la política de que todos los nacimientos debían
ser atendidos por personal calificado. Sin embargo,
la información presentada en este informe demuestra
que la capacitación entregada a las parteras
tradicionales salvó la vida de muchos niños,
a un costo de entre US$220 y US$800 por cada muerte
evitada.
La escolaridad femenina en enseñanza secundaria
aumentó rápidamente en el decenio de 1990,
especialmente en zonas rurales. Lo anterior se debió,
en parte, a la entrega de un estipendio a todas las
niñas de zonas rurales que cursaron los grados
6 a 10, estipendio solventado por el Organismo Noruego
de Desarrollo Internacional, el Banco Asiático
de Desarrollo, el Banco Mundial y el gobierno. Entre
los beneficios del aumento de la matricula femenina
en educación secundaria está la disminución
de la mortalidad, con un costo de entre US$1.080 y US$5.400
por muerte evitada.
La electrificación rural, que contó con
el respaldo de tres programas del Banco en las décadas
de 1980 y 1990, redujo la mortalidad gracias a su efecto
en el ingreso, el cual se tradujo en mejores servicios
de salud, mayor esterilización del agua y mejoramiento
del acceso a información sobre salud, especialmente
a través de la televisión. Si se consideran
todos estos canales, los niños menores de cinco
años pertenecientes a hogares que recibieron
servicios eléctricos tienen una tasa de mortalidad
de 25 por cada 1000 menor que la de los niños
de hogares que no cuentan con electricidad. Sobre la
base de los costos históricos, esto asciende
a US$20.000 por cada vida salvada y a US$40.000 según
los costos actuales de conexión.
Arriba
Nutrición
Con el fin de abordar el
deficiente estado nutricional, el gobierno, con la ayuda
del Banco Mundial, puso en marcha el Proyecto piloto
integrado de nutrición de Bangladesh (BINP, por
sus siglas en inglés). EL núcleo del BINP
es el Componente de nutrición comunitaria (CNBC),
el cual promueve la asesoría nutricional para
lograr un cambio conductual, complementada por alimentación
suplementaria para mujeres embarazadas y niños
pequeños.
El análisis de la
cadena causal desde los insumos del BINP hasta los resultados
antropométricos de los niños indica lo
siguiente: (1) la cadena tiene un eslabón débil,
porque la comunicación en torno al cambio conductual
ha estado dirigida en exceso hacia las madres, quienes
con frecuencia no deciden acerca de todas las prácticas
relativas a la nutrición; (2) la cobertura del
programa suele ser alta en las zonas donde se aplica
el proyecto, pero mucho menor en los thanas (subdistritos)
más conservadores, especialmente entre mujeres
que viven con sus suegras; (3) la focalización
tuvo algunas falencias: (a) se aplicó un criterio
demasiado estricto al seleccionar a los niños
malnutridos que recibirían alimentación
suplementaria y en cambio se admitió a niños
que tenían problemas de crecimiento, pero probablemente
estaban bien nutridos, (b) la alimentación entregada
a las mujeres embarazadas excluyó a muchas que
reunían las condiciones necesarias e incluyó
un porcentaje que no las reunían;(4) una gran
proporción de las madres de niños que
recibieron alimentación suplementaria afirmó
no haber recibido asesoría nutricional; (5) existe
una brecha considerable entre el conocimiento y la práctica:
las mujeres no aplican en la práctica la asesoría
que reciben debido principalmente a limitaciones de
recursos económicos y de tiempo, y (6) el impacto
del aumento de peso durante el embarazo es demasiado
bajo como para tener un efecto significativo en el peso
del bebé al nacer, resultado típico de
programas similares en otros países; la condición
nutricional de la madre antes del embarazo es un factor
que incide más en el peso bajo al nacer que el
aumento de peso de ésta durante el embarazo y
por lo tanto podría haber sido un mejor objetivo
para el proyecto.
La lista recién
presentada puede interpretarse como una lista de problemas
que hay que solucionar en el proyecto y hasta cierto
grado así ha sido en el marco del Proyecto nacional
de nutrición ampliado. Los criterios de selección
de los niños que recibirán alimentación
suplementaria fueron revisados y se han hecho nuevos
intentos para llegar con la asesoría nutricional
a los hombres. Sin embargo, el programa no ha probado
ser un medio eficaz en función de los costos
para mejorar el estado de la nutrición, estado
que en general ha mostrado mejoras debido a la mayor
disponibilidad de alimentos asociado con el aumento
en la producción de arroz (como resultado del
mayor rendimiento) desde fines de la década de
1990 y la consiguiente disminución del precio
real del arroz. Simulaciones muestran que la mera entrega
de alimentos a las familias con niños habría
tenido un impacto nutricional mayor. El costo de cada
vida salvada debido a la ración hipotética
de arroz es de poco más de US$2.000, la mitad
del costo que significó cada vida salvada por
el BINP.
Arriba
Disminución
de la fecundidad
En Bangladesh, la tasa
de disminución de la fecundidad es superior a
lo esperable de otras evoluciones socioeconómicas,
como el aumento del ingreso y el incremento de la educación
femenina. Si bien la evolución socioeconómica,
como la transición demográfica, explica
parte del rápido descenso de la fecundidad en
el país, gran parte se puede atribuir al servicio
de planificación familiar de Bangladesh creado
con considerable apoyo externo en los años siguientes
a la liberación en 1971. La sostenida caída
de la fecundidad durante la década de 1990, impulsada
por el aumento en el uso de anticonceptivos, muestra
la persistente efectividad de este programa.
El Plan de inversión
estratégica HNP aplicado por el gobierno pone
de relieve el rol del aumento de la edad al casarse
como un medio para reducir la fecundidad, y diversos
programas, incluida la asesoría entregada en
el marco del proyecto BINP, promueven que las parejas
se casen a edad más tardía. De hecho,
una condición del programa de estipendios a mujeres
que asisten a la escuela secundaria, respaldado por
el Banco y otros, es que las beneficiarias permanezcan
solteras. Es cierto que la edad al casarse en Bangladesh
es bastante baja, ya que la mitad de las mujeres se
casan a la edad de 14 años. También es
cierto que existe un patrón internacional bien
establecido que indica que el aumento de la edad al
casarse disminuye la fecundidad. Sin embargo, esté
patrón no debería aplicarse a Bangladesh
por dos razones: (1) aumentar la edad al casarse de
niñas de 13 años o menos no afecta la
edad en la que tienen su primer hijo (de manera que
a medida que aumenta la edad al casarse, la distancia
entre la boda y el nacimiento del primer hijo disminuye)
y (2) una mujer que espera tener sólo 3 ó
4 hijos, como la mayoría de las mujeres de Bangladesh,
podrá lograrlo sin importar si comienza a tener
hijos a los 15 años o a los 20.
El efecto directo de expandir
la educación secundaria desaparecerá,
ya que Bangladesh ya ha logrado niveles de fecundidad
comparables a los de países con niveles más
altos de educación. Por lo tanto, aumentar la
edad al casarse, si bien es deseable para la salud materna
e infantil (los hijos de madres jóvenes tienen
más probabilidades de morir prematuramente),
tendrá un efecto menor en el número de
hijos nacidos de cada mujer durante sus años
reproductivos, si bien habrá un efecto temporal
en la tasa de fecundidad total y un efecto de segundo
orden, ya que el efecto de reducción de la mortalidad
que tienen los nacimientos tardíos diminuirá
el número deseado de nacimientos. Entonces, los
programas deberían orientarse hacia los hogares
con una fecundidad alta, en parte mediante un esfuerzo
por llevar el uso de las medidas anticonceptivas permanentes
a sus niveles anteriores. También se debe abordar
el problema de la preferencia por los hijos varones,
hecho que crea una barrera a la disminución de
la fecundidad. El éxito sostenido en la reducción
de la mortalidad también contribuirá a
reducir la fecundidad.
Arriba
Lecciones aprendidas
Del análisis de este
informe se desprenden las siguientes enseñanzas
generales:
Las
intervenciones con apoyo externo han tenido un efecto
considerable en los resultados de salud maternoinfantil
en Bangladesh. La inmunización ha demostrado
ser especialmente eficaz en función de los costos
y ha salvado la vida de aproximadamente dos millones
de niños menores de cinco años.
El
respaldo del Banco Mundial a sectores ajenos a la salud
ha contribuido a mejorar los resultados en salud infantil.
Pequeñas
cantidades de dinero salvan vidas, si bien la cantidad
fluctúa significativamente según la intervención.
Si bien las intervenciones
de diversos sectores influyen en los resultados de la
salud manternoinfantil, este hecho no quiere decir que
siempre sea necesario realizar intervenciones multisectoriales.
El
respaldo del Banco a la capacitación de las parteras
tradicionales ha reducido la mortalidad neonatal. Sin
embargo, este programa se ha cancelado para seguir la
tendencia mundial de apoyar a personal calificado.
Los
programas deben basarse en información local
y no en sabiduría convencional general.
Las
cuestiones que afectan a la mujer deben ocupar un lugar
primordial en las estrategias de salud en Bangladesh.
Es necesario prestar más atención a la
discriminación sexual para mantener el ímpetu
en la disminución de la mortalidad y la fecundidad.
Sin embargo, las actitudes tradicionales no son la limitante
absoluta a la prestación de servicios, como se
sugiere en ocasiones.
El
BINP del Banco ha mejorado el estado de nutrición,
pero mucho menos de lo planificado. Es necesario prestar
realmente atención a los medio para mejorar tanto
la eficacia como la eficiencia del programa y, si no
es posible, considerar alternativas para aumentar progresivamente
la envergadura del programa.
La
evaluación rigurosa de los efectos mostrará
qué programas gubernamentales y apoyo externo
contribuyen más a alcanzar las metas de disminución
de la pobreza.
Se
pueden utilizar encuestas nacionales con fines de evaluación,
pero algunas adaptaciones las harían más
eficaces, especialmente un cuestionario más detallado
sobre la comunidad.
Arriba
Acerca del Grupo de Evaluación Independiente
El Grupo de Evaluación Independiente (IEG) es
una unidad independiente dentro del Banco Mundial
directamente dependiente del Directorio Ejecutivo
del Banco. El IEG evalúa los aspectos que
funcionan en un proyecto y los que no, cómo
un prestatario piensa manejar y mantener un proyecto
y la contribución perdurable del Banco al
desarrollo general de un determinado país.
Los objetivos de la evaluación son: aprender
de la experiencia, proporcionar una base objetiva
para evaluar los resultados del trabajo del Banco
y deparar responsabilidad en el logro de sus objetivos.
También mejora el trabajo del Banco debido
a que identifica y difunde las enseñanzas
aprendidas por experiencia y al estructurar recomendaciones
que se sustentan en los resultados de las evaluaciones. |
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